FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

*FORMULIR PENDAFTARAN*
 tlng lengkapi datanya. perlu data : (harus diisi semua)
 *Nama* :
*Jenis kelamin* :
*Tempat/ tgl. Lahir* :
*Ktp/sim/pasport* :
*No Npwp*:
*Alamat tinggal* :
*Agama* :
*HP* :
*Email* :
*Pekerjaan* :
*Jabatan* :
*Nama perusahaan* :
 *Alamat kantor* :
*Tinggi / Berat badan* :
*Ahliwaris Bisnis:*
*Hubungan :*
*Ahli waris 1* : (Nama sesuai ktp/akta)
Tempat lahir:
tgl lahir :
L/P :
hubungan :
 *Ahli waris 2* :
 (Nama sesuai ktp/akta)
Tempat lahir:
Tgl lahir :
L/P :
Hubungan :
Berapa % untuk ahli waris ? (Kalau ada 2 bisa 50% 50%) (Kalau 1 orang = 100%)
 *Tertanggung :* diri sendiri atau orang lain? *Sebutkan nama tertanggung jika berbeda dgn pemegang polis*:
 Jenis kelamin :
Tempat/ Tgl. Lahir :
 Ktp/sim/pasport :
Alamat tinggal :
Tinggi/berat badan tertanggung :
Pekerjaan tertanggung :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat kantor :
HP: Email :
*Di isi Apabila Ada penyakit Kronis*
pertanyaan kesehatan calon tertanggung, apakah : pernah sakit dirawat d rs dlm 5thn terakhir ? ada penyakit jantung, stroke, kelainan pembuluh darah, diabetes, epilepsi, kanker, tumor, gangguan hati pankreas lambung ginjal, saluran kemih kelainan darah kelainan hormonal asma. tbc, paru2 hiv aids kelainan bawaan
*Tabungan yang diambil :* 350.000/700.000/1.050.000
 *Data bank sesuai pemegang polis
* Nomor rekening :
atas nama:
Bank:
 *LAMPIRAN :
* FOTO KTP *
Pastikan Data Sesuai KTP*
Kirim data lewat WA : 085 643 453 718 (Murtafani)